摘要：本文探讨医疗纠纷案之解决的新方向——在医疗纠纷鉴定过程中需综合采用临床医学、法医临床学和法医物证学的知识，其同时也可供与组织蜡块有关的医疗纠纷之处理借鉴。

　　关键词：法医临床学;食管癌;误诊误治;医疗纠纷

　　一、案例

　　(一)案情简述张某，女，69岁，2011年12月7日因“上腹部撑胀不适二月”入某医院治疗，被诊断为胸下段食管癌，12月12日行“胸下段食管癌切除、食管胃主动脉弓下吻合术”;术后切除的部分食管及部分胃组织送检病理科但未检出癌组织，故患方认为医方的诊疗行为存在过错。为处理纠纷需要，某法院委托河南一诚司法鉴定中心对该医院关于张某的诊疗行为是否存在过错、及过错与医疗损害后果之间的因果关系进行鉴定。

　　(二)病历摘要2011年11月30日电子胃镜检查报告：食管黏膜光滑柔软，血管纹理清晰，扩张度好;贲门前壁黏膜见扁平状隆起，表面粗糙、糜烂，覆白膜;胃底黏膜充血，黏液湖混浊;胃体黏膜充血，可见红斑点，少量黏液附着;胃角弧度存在，黏膜光滑柔软，蠕动可;胃窦黏膜红白相间，以红为主;幽门呈圆形，开闭尚可，黏膜皱襞光滑，色泽淡红;十二指肠球部及降部未见异常。HP阴性。

　　相关期刊推荐：《医学与法学》杂志是国家出版总署正式批准的国家级医学专业性综合学术期刊。本刊创办于2009年，本刊将着重就医疗卫生领域的热点法律问题，医事法治建设，特别是医疗纠纷的防范和处理，医疗纠纷案件审理，医学伦理及医学社会化、法律化，医事法律人才培养，医事立法、执法、司法、法制监督和法律服务，以及医药卫生改革和发展中越来越多、需要应对的法律问题，开展实践研究、理论研讨、学术交流。

　　12月2日病理报告单示：送检材料(“1”号蜡块组织)：贲门上方。病理诊断结果：“贲门上方”鳞状细胞癌。12月7日张某以“上腹部撑胀不适两月”为主诉入院，入院情况：两月前无诱因出现上腹部撑胀不适、食欲不佳，无腹痛、反酸、呕血、黑便、胸背痛、咳嗽等，未在意，症状持续存在。12月8日X线钡餐检查报告单示：食道吞钡：食道下端-贲门处黏膜紊乱、中段管壁光整，柔软，舒缩功能尚可;以上食管未见明确增粗、紊乱、中断现象，扩张度良好。胃呈钩型，胃角切迹位于两髂嵴连线水平以上约5cm处;黏膜皱襞排列增粗、紊乱，胃壁光整，张力中等，柔软度、移动度未见异常，蠕动、舒缩功能未见异常，幽门管居中，钡透过良好。

　　影像诊断：考虑贲门Ca，建议结合临床诊断。12月12日行“胸下段食管癌切除、食管胃主动脉弓下吻合术”治疗，手术探查……胃及腹段食管，未触及明显病变，说明病变很小，胃左淋巴结无肿大，癌肿能够切除。术中诊断：胸下段食管癌，决定行“胸下段食管癌切除食管胃主动脉弓下吻合术”。术中距贲门约6cm切断食管，距贲门约5cm切断胃，移除标本(“2”号蜡块组织)，检查标本发现腹段食管前壁黏膜层有一2cm×1cm糜烂面，距食管切缘约4cm，与胃镜符合。12月14日病理诊断报告示：送检材料(“2”号蜡块组织)：近端胃及下段食管;上切缘。病理诊断：贲门上方肉眼及镜下未见典型癌灶;镜下见鳞状细胞上皮轻-中度不典型增生，上皮下可见一异型细胞团，重阅术前活检切片考虑为一点癌;贲门周围淋巴结内未见癌转移0/7;两切端及“上切缘”未见癌浸润。

　　12月19日某市中心医院病理会诊报告示：会诊病理切片(“1”号蜡块组织)示(贲门)鳞状细胞癌，间质有浸润;会诊病理切片(“2”号蜡块组织)示(贲门)溃疡性病变，未查见癌组织，双切端及淋巴结未查见癌细胞，推测可能为局灶癌，请结合送检标本综合诊断。

　　(三)本案争议焦点患方认为张某因“食管下段癌”行“胸下段食管癌切除食管、胃，主动脉弓下吻合术”后，将术中所取组织(“2”号蜡块组织)送检病理科未发现癌细胞，术前胃镜检查所取活组织(“1”号蜡块组织)的病理诊断为癌应属误诊，要求医方赔偿医疗过错造成的损失。医方认为术前病理切片诊断和术后病理切片诊断不一致的原因是：张某患“一点癌”，术前做胃镜检查取活检组织(“1”号蜡块组织)时将有癌细胞组织全部取完，所以术后切除组织病检才找不到癌细胞。

　　(四)法医物证鉴定摘要2013年11月15日某高校法医学院司法鉴定中心对“1”号蜡块组织和“2”号蜡块组织与患方的血斑进行同一鉴定。鉴定意见示：本案在检测的22个基因座中，“1”号蜡块组织与患方的血斑有21个基因座分型不相同，可排除“1”号蜡块组织与患方张某的血斑来自同一个体，且“1”号蜡块组织检材检出Y染色体基因座分型结果，表明“1”号蜡块组织源于男性个体;“2”号蜡块组织与患方的血斑基因座分型相同。鉴定意见：送检“1”号蜡块组织不是患方张某的组织，“2”号蜡块组织是患方张某的组织。

　　(五)法医临床鉴定意见某院在诊疗过程中，错把别人的病理组织切片当成张某术前胃镜检查所取组织，造成误诊、误治，致使患者食管及胃部分切除，医方的医疗行为存在过错，与医疗后果之间存在完全作用关系，应负全部责任。

　　二、讨论与反思

　　(一)相关概念食管癌是一种常见的上消化道恶性肿瘤。早期病变多限于黏膜内,即为通常所说的“原位癌”，表现为黏膜充血、糜烂、斑块或乳头状，肿块较少见。至中、晚期肿块长大，可累及食管全周，还可突入腔内，穿透食管壁全层，侵入纵膈和心包。对可疑病例，均应作食管吞钡双重对比造影。纤维食管镜检查和活检可以确诊。胃癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，世界范围内每年新增患者约75万，多发于胃窦部，尤以胃小弯及前后壁多见，其次是贲门胃底部。贲门胃底癌可直接扩散至临近器官和组织，若侵及食管下端而出现食管下段癌[1]。诊断病理学是临床上为了诊断和治疗，对取自病人活体内的病变组织、细胞等进行病理诊断的一门医疗实践学科。虽然目前临床检验技术和影像医学的飞速发展对有些疾病的临床诊断有很大帮助，但对大多数有明确器质性病变的疾病而言，病理诊断仍然是无法取代的、最可靠和最后的诊断。但诊断病理学也有其局限性，表现为送检病理检查的取材、组织标本固定或送达不规范、未能提供病理诊断所需的临床资料、病理医生做出病理诊断的主观因素的影响等。但目前对于恶性肿瘤等重大疾病的诊断而言，病理诊断是最可靠的，其对临床采取有效、合理的治疗尤为重要[2]。

　　(二)案情讨论就本案而言，病理组织切片诊断结果的正确与否是鉴定的关键。鉴此，本所聘请病理科专家对前后两个病理组织切片进行再次会诊，会诊结果为两个病理组织切片诊断均正确，“1”号病理组织切片符合贲门癌的病理表现，“2”号病理组织切片符合贲门部的溃疡性病变，未见癌组织。虽然病理诊断有其局限性，但大相径庭的结果却较少遇见。针对上述结果，通过邀请专家会诊、复阅病历资料并结合患者的临床表现、电子胃镜、钡餐检查所见等，较为合理的解释有二：一是患者所患为“一点癌”，即癌灶仅在胃镜粘膜活检时诊断为癌，但术中切除标本虽经全粘膜取材未见癌组织，为胃癌的特殊罕见表现形式[3];但“1”号病理组织切片中癌细胞在间质有浸润，胃镜检查时完全切除的可能性很小，“一点癌”的解释太牵强。二是病理组织切片编号弄错，出现张冠李戴，即误把别人的病理组织切片当成患者张某的。鉴于上述情况，在和医患双方进行充分沟通后，双方一致同意对两次病理切片所取组织是否为患者张某本人进行DNA鉴定。鉴定结果为送检“1”号蜡块组织不是患者张某的组织，“2”号蜡块组织是患者张某的组织，即医方将误把别人的病理组织切片当成患者张某的。法医物证鉴定意见出来后，医方未予以反驳，认同此鉴定意见，并愿意承担患方的所有损失。

　　(三)反思近几年来，人民的法律意识逐渐增强，医疗纠纷诉讼案件增幅明显，年增长率达10%～20%[4]。而医疗纠纷鉴定案件中较常见的医疗过错集中在检查、诊断、治疗环节，病历书写和医患沟通方面也是争议的集中点。此案的过错就是发生在内镜检查环节，而导致后续一系列诊断和治疗的出错，反映出了目前内镜检查、病理诊断等过程中存在的部分缺陷：

　　其一,内镜检查操作不够规范，病灶图片的采集不全面，图文描述不够规范。

　　其二，据相关研究表明消化道内镜诊断胃肠疾病与病理结果的符合率仅为92%[5]，并非100%。本案中内镜检查医生并非依据内镜检查所见出具报告，而是等待病理结果出来后直接依据病理诊断出具报告单，忽略内镜检查的诊断价值。

　　其三，临床医生与医技科室医生沟通不到位。本案中当胃镜检查与钡餐检查结果出现偏差时，并未与医技科室进行沟通，也未借助其他检查以明确诊断，而是盲目相信病理诊断。

　　其四，病理诊目前虽然在胃癌术前诊断标准中作为“金标准”而存在，但由于内镜检查自身的局限性及操作医生技术水平等问题也会影响到检验的准确性[6]，并且胃癌手术方案的制定需在术前借助腹部增强CT、腹部超声等检查予以明确肿瘤的位置、分期、分型等[7]。仅仅依靠病理诊断给予临床诊断是本案之过错，也是目前临床医学普遍存在的问题。

　　也提醒我们，增强责任心，规范操作流程，熟悉并掌握诊疗指南至关重要。我们在司法鉴定实践中遇到的大多数医疗纠纷案所用到的一般都是临床医学和法医临床学的相关知识，较少用到法医物证学的知识。本案综合采用临床医学、法医临床学和法医物证学的知识，为医疗纠纷案件的鉴定和解决提供了方向和途径。

　　法医学的各个分支学科虽然相互独立但联系紧密，只有充分了解并掌握了各个学科之间的优势，才能培养正确的法医学逻辑思维的判断能力，为解决法律中遇到的医学有关的问题提供证据支持。本案同时也为与蜡块有关的医疗纠纷处理提供了更为科学、客观的可供借鉴之解决途径，比如可以通过提取当事人的生物检材和病理组织蜡块进行法医物证鉴定。作为司法鉴定人，需建立科学、客观、缜密、完善的法医学思维方法，为办案单位提供科学、客观、公正的办案依据，保护每一个当事人的合法权益。——论文作者：闫志平 刘青青